Барьерные методы контрацепции. Методы контрацепции классификация методов Главные преимущества и недостатки

• предотвращении нежелательной беременности;

• регуляции перерыва между беременностью;

• планировании количества детей в семье;

Методы контрацепции являются наиболее широко исследуемыми и применяемыми в мире. Регулярные исследования в этой области проводятся с целью обеспечения качества и безопасности противозачаточных средств. Преимущества контрацептивов должны значительно преобладать над рисками.

Классификация контрацептивов женских

На сегодняшний день предлагается широкий выбор методов контрацепции. Не существует единой международной классификации способов контрацепции.

• Барьерные методы контрацепции: презерватив женский, спермициды, колпачки, диафрагмы, губки.

• Контрацепция гормональная.

• Естественные методы контрацепции: календарный, симптотермальный, метод цервикальной слизи.

• Контрацептивы внутриматочные.

• Пластырь противозачаточный.

• Контрацептивные подкожные имплантанты.

• Стерилизация.

• Метод аменореи лактационной.

Все методы контрацепции оцениваются с точки зрения высокой или низкой защиты от беременности. Способ контрацепции должен подбирать только врач, с учетом индивидуальных желаний и особенностей здоровья, сексуальной активности, возраста женщины или мужчины.

Виды мужской контрацепции

Принято считать, что заботиться о предотвращении нежелательной беременности должна женщина. Так думает большинство мужчин. Однако сегодня существуют разнообразные методы контрацепции для мужчин. Представители сильного пола могут и должны позаботиться о защите себя и своих партнерш от нежелательного зачатия ребенка. Приведем примеры существующих на сегодняшний день методов контрацепции мужской.

• Презерватив – идеальный, широкодоступный мужской метод контрацепции. Единственно, его применение требует выработки навыка использования, чтобы он не порвался во время полового акта.

• Прерванный половой акт и затянутый искусственно половой акт – одни из ненадежных методов. Направлены на то, чтобы мужская сперма не попала во влагалище женщины. Однако сперма выделяется не только при оргазме, но и вместе с природной смазкой в процессе секса.

• «Яйцо самурая» (горячая мошонка) – японский древний метод временной стерилизации, основанный на перегреве яичек в ванне с температурой 46 – 47 °C. Принимать ванну нужно в течение месяца по 45 минут ежедневно. Эффект длится почти пол года.

• Имплантаты подкожные для мужчин – под кожу вживляются или делаются инъекции специальных препаратов, стерилизующих сперму. Укол делается ежемесячно или ежегодно.

• Прием таблеток, содержащих «андроген и эстроген» - это оральные контрацептивы, рассчитанные на мужчин.

• Метод вазорезекции и вазэктомии – хирургический способ мужской контрацепции, основанный не перевязке или перерезании семенного канатика.

Современные методы контрацепции: проблема выбора

Е. Г. Щекина, Национальный фармацевтический университет

Далеко не все люди, живущие половой жизнью, хотят иметь детей. В этом случае необходимо знать, как избежать нежелательной беременности. Термин «контрацепция» означает предохранение от зачатия и происходит от двух латинских слов: contra - «против» и conceptio - «зачатие, восприятие». Отсюда происходит термин «контрацептивы», другими словами, «противозачаточные средства».

Современная медицина предлагает множество методов, позволяющих предотвратить нежелательную беременность. Виды и средства контрацепции отличаются друг от друга способом воздействия на организм, эффективностью и удобством применения.

• Современные методы контрацепции могут быть классифицированы следующим образом:
• календарный и температурный методы;
• метод прерванного полового акта;
• барьерные методы;
• химические методы;
• внутриматочные средства;
• гормональная контрацепция; стерилизация.

К сожалению, в мире пока не существует идеального средства контрацепции. Для правильного выбора контрацептива необходимо знать, как он действует, какие у него преимущества и недостатки, схему приема и т. д. Различные методы обладают неодинаковой эффективностью. Одни использовать просто, другие требуют определенных навыков. Большинство методов ориентированы на женщин, некоторые - на мужчин. Каждый человек может применять различные методы контрацепции в разные периоды жизни в зависимости от возраста, состояния здоровья, количества детей в семье, необходимого времени контрацепции, регулярности половой жизни, религиозных и культурных традиций, особенностей интимной жизни и др. Конечно же, прежде чем сделать окончательный выбор, нужно обратиться к специалисту.

К барьерным, или механическим, методам контрацепции относят презервативы мужские и женские, диафрагмы (колпачки, надеваемые на шейку матки) и влагалищные колпачки, образующие во влагалище перегородку перед шейкой матки. Достоинствами барьерных методов являются сохранение естественного гормонального баланса в организме женщины, предохранение от инфекций, передающихся половым путем (презерватив), многократное использование (колпачки). К минусам следует отнести недостаточную надежность (разрыв презерватива, неплотное прилегание колпачка к сводам влагалища), сложность надевания колпачков, невозможность использования колпачков при воспалительных заболеваниях, эрозии, эндометриозе; кроме того, установлено, что механические противозачаточные средства снижают половые ощущения партнеров.

Хотелось бы подробнее остановиться на медикаментозных методах контрацепции.

Химические контрацептивы называются спермицидами. Современные спермициды состоят из двух компонентов: действующего вещества, разрушающего наружную оболочку сперматозоидов, угнетающего их подвижность и способность проникать через оболочку яйцеклетки при оплодотворении, и основы. Основа ответственна за распространение спермицида во влагалище, она обволакивает шейку матки так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контакта со спермицидом.

Для большинства спермицидов действующими веществами являются ноноксинол (Концептрол, Делфин, Энкеа, Патентекс), октоксинол (Орто, Рамзес, Ренделл, Орто-Гинол), менфегол (Нео-сампун) и бензалкония хлорид (Фарматекс, Алпагель).

Спермицидные препараты выпускаются в следующих лекарственных формах: кремы, гели, желе, пены, тающие свечки, пенящиеся свечки, пенящиеся таблетки, растворимые пленки, тампоны. Кремы, гели и желе можно использовать отдельно или вместе с цервикальным колпачком. Они начинают действовать сразу после введения во влагалище, действие продолжается в течение часа. Если использовать спермицидный крем или желе вместе с диафрагмой или колпачком - время действия продолжается до 6 часов, кроме того, контрацептивный эффект заметно повышается. У пены больший контрацептивный эффект, чем у кремов, гелей или желе. Ее действие начинается немедленно после введения, и эффект продолжается около часа. Спермицидные свечки и таблетки начинают действовать через 10–15 минут после введения, так как необходимо время для их растворения или вспенивания, их действие также продолжается не более часа.

Спермициды можно применять вместе с презервативами (одновременно!) для повышенной защиты, а также для предохранения от заболеваний, передаваемых половым путем. Это так называемый двойной голландский метод, эффективность которого достигает 98%. Этот способ контрацепции возможен одновременно с календарным или температурным методами в неопасные дни, а также, если наступление беременности маловероятно (редкие половые контакты, поздний возраст).

При использовании спермицидов необходимо помнить следующее: при повторном половом акте необходим новый спермицид! (это не касается тампонов); пользоваться спермицидом необходимо при каждом половом сношении, даже если оно происходит во время менструации; через 1 час действие спермицида резко снижается; обязательно точное выполнение всех требований, указанных в инструкции; не принимать душ ранее, чем через 6–8 часов после введения спермицида.

Спермицидами можно пользоваться женщинам любого возраста. Можно их использовать в период лактации, после родов или аборта. Кроме вышеперечисленного, немедленное применение спермицида заметно снижает риск забеременеть, если вы обнаружили, что разорвался презерватив. Для приобретения данных противозачаточных средств не требуется рецепта.

Импортные спермициды дорого стоят. И, наконец, самое главное - коэффициент неудач при применении этого метода составляет до 36%, поэтому как самостоятельный метод контрацепции он используется редко.

Широкое распространение получили внутриматочные спирали (ВМС). Внутриматочные средства делятся на две группы: медьсодержащие и гормонвысвобождающие ВМС (их можно также отнести к гормональной контрацепции). Противозачаточный эффект медьсодержащих ВМС основан на резком ускорении продвижения яйцеклетки по маточным трубам, в результате чего она не успевает созреть.

Последняя разработка в области ВМС - гормонвысвобождающие внутриматочные спирали: Прогестасерт, Мирена. Мирена - внутриматочная рилизинг-система, считается одной из самых безопасных и эффективных ВМС в мире.

Это внутриматочно вводимые прогестероновые контрацептивные системы, высвобождающие прогестерон в течение года (Мирена - в течение 5-ти лет) с контролируемой скоростью. Имеют стандартную Т-образную форму, сделаны из этилен-винил-ацетатного сополимера и диоксида титана. В резервуаре такой системы в силиконовой жидкости содержится прогестерон с сульфатом бария, высвобождающийся при помощи проницаемой полимерной мембраны. Механизм действия гормонвысвобождающих ВМС заключается в увеличении вязкости цервикальной слизи, подавлении пролиферации эндометрия, а также в подавлении активности сперматозоидов. Однако система оказывает только местное действие, гормон не всасывается в системный кровоток, поэтому она лишена побочных эффектов системных гормональных препаратов и при этом обеспечивает абсолютную эффективность контрацепции, не противопоказана при альгоменорее, миоме матки и гиперплазии эндометрия, напротив, может достаточно эффективно предотвращать гиперпластические процессы эндометрия.

Особое внимание хотелось бы уделить самому популярному в мире методу - гормональной контрацепции. Гормональная контрацепция (ГК) является одним из самых надежных современных методов, обеспечивающих миллионам женщин эффективную защиту от нежелательной беременности. Вместе с тем ГК отличаются от большинства традиционных методов контрацепции способностью (особенно при их неправильном выборе и применении) вызвать серьезные побочные эффекты, поэтому выбору подходящего гормонального контрацептива должно уделяться особое внимание. Отношение к применению гормональных контрацептивов весьма неоднозначно и колеблется в широких пределах - от бурно восторженного до крайне негативного.

ГК подразделяются на пероральные (противозачаточные таблетки); инъекционные (противозачаточные уколы); подкожные имплантанты (капсулы, вводимые подкожно) (табл. 1).

Самую обширную и распространенную группу представляют пероральные контрацептивы. Оральные контрацептивы можно в свою очередь подразделить на комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - монофазные, двухфазные, трехфазные; гестагенные препараты («мини-пили»); посткоитальные («пожарные») контрацептивы и циклические препараты (назначаемые последовательно).

Наиболее эффективными по контрацептивной активности являются КОК. Механизм действия КОК связан с их способностью ингибировать высвобождение рилизинг-гормонов в гипоталамо-гипофизарной системе, что приводит к уменьшению высвобождения фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов из передней доли гипофиза, причем эстрогены ингибируют высвобождение ФСГ, а гестагены - ЛГ. Это сопровождается уменьшением размеров яичников, изменениями эндометрия (ускоренная регрессия в пролиферативной фазе, гипоплазия, изменения качества цервикальной слизи).

В состав КОК входят аналоги двух естественных женских половых гормонов, вырабатываемых яичниками, - эстрогена и гестагена (прогестерон). В монофазных КОК доза эстрогена и гестагена постоянна во всех таблетках. В таблице 1 первые 10 таблеток двухфазных КОК содержат только эстроген, а следующие 11 - эстроген и гестаген. Трехфазные КОК состоят из таблеток трех видов и принимаются в соответствии с фазами менструального цикла (фолликулярная фаза - в течение 5 дней, периовуляторная - 6 дней и лютеиновая - 10 дней). В таблетках первой и третьей фазы доза эстрогена одинакова, в таблетках второй фазы она несколько выше, а доза гестагена возрастает от первой фазы к третьей. Считается, что состав трехфазных КОК наиболее точно имитирует содержание эстрогенов и гестагенов в крови в условиях нормального менструального цикла, а это означает максимальную эффективность в сочетании с минимумом побочных эффектов.

Таблица 1: : Классификация гормональных контрацептивов

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (монофазные, двухфазные*, трехфазные**)			Микродозы гестагенов («мини-пили»)	Посткоитальные	Пролонгированные прогестинсодержащие (инъекционные и подкожные имплантаты*), комбинированные** и гормональные внутриматочные системы***
Ановлар Бисекурин Бревинор Бревикон Генора Демулен Диане-35 Жанин Конова 30 Лоэстрин Логест Марвелон Мерсилон Микрогинон-28 Микронор Минизистон Минулет Модикон Неокон Новидей	Новинет Нон-овлон Норетин Норлестрин Норимин Норинил-1 Нросепт-Е Овидон Овисмен Овкон Овран Овранетте Орфо-Новум Регулон Ригевидон Силест Фемоден Фемулен Экслютон Эугинон	Ярина Антеовин* Би Новум* Дивина* Нео-эуномин* Нувелле* Орфо-Новум* Логинон** Синфазе** Триаден** Тризистон** Триквилар** Три-Леулен** Три-мерси** Триновум** Тринордиол** Три-Норинил** Три-регол** Тристер** Трифазил-21**	Норгестрел Левоноргестрел Линестренол	Левоноргестрел Нордиол Тетрагинон	Медроксипрогестерона ацетат Левоноргестрел* Мезигина** Мирена***

Преимущества КОК: просты и удобны в применении, позволяют уменьшить неприятные предменструальные ощущения, боли во время менструации, продолжительность и объем менструальной кровопотери; менструальный цикл становится регулярным. Длительное применение гормональных противозачаточных таблеток уменьшает риск заболевания некоторыми видами рака яичников, матки и молочных желез. Риск при применении гормональных противозачаточных таблеток ниже, чем риск, связанный с нежелательной беременностью и абортом. Эффективность комбинированных противозачаточных таблеток при правильном приеме приближается к 100%.

Недостатки КОК: их необходимо принимать регулярно и ежедневно, что вызывает проблемы у некоторых женщин. В ряде случаев могут возникать значительные побочные эффекты. Эти средства не рекомендуется применять женщинам старше 35 лет, особенно курящим, а также больным сахарным диабетом, гипертонией, ожирением и женщинам с сердечно-сосудистой патологией.

По сравнению с КОК контрацептивы типа «мини-пили» (минимальная доза гестагена) имеют целый ряд преимуществ: могут назначаться женщинам старшего репродуктивного возраста, женщинам, страдающим диабетом; не влияют на лактацию и могут назначаться кормящим грудью женщинам; отсутствие эстрогенов позволяет назначать эти препараты в случаях, когда применение эстрогенсодержащих препаратов противопоказано.

Однако имеются у этой группы препаратов и серьезные недостатки: меньшая эффективность по сравнению с КОК (при правильном применении приближается к 98%), способность вызывать сильные нерегулярные межменструальные маточные кровотечения, при длительном приеме повышается риск развития кист в яичниках и наступления внематочной беременности. Они должны приниматься строго в одно и то же время суток - задержка приема таблетки «мини-пили» на 3 часа может привести к зачатию и наступлению беременности.

Циклические ОК назначаются последовательно и представляют собой таблетки двух типов: в течение 10-ти дней - таблетка, содержащая эстроген, затем в течение 11 дней - таблетка, содержащая эстроген и гестаген.

Если вы решили выбрать гормональный ОК, следует руководствоваться прежде всего показателями гормонального фенотипа: в зависимости от гестагенного или эстрогенного перевеса подбирается соответствующий препарат. Определению вашего гормонального фенотипа могут помочь некоторые клинические признаки, выявляемые при избытке или недостатке эстрогенов и гестагенов в вашем организме (табл. 2). Например, препараты, имеющие гестагенный перевес, могут быть назначены женщинам, в организме которых доминируют эстрогены, и, наоборот, при избытке прогестинов в организме подходят препараты с эстрогенным перевесом.

Посткоитальные ОК содержат большие дозы эстрогенов или гестагенов, которые принимаются не позднее, чем через 24–48 ч. после непредвиденного полового сношения. ОК этой группы изменяют нормальное течение секреторной фазы менструального цикла, вызывают временные атрофические изменения в яичниках и предотвращают зачатие в наиболее ранней фазе. В связи с большими дозами гестагенов (или эстрогенов) обладают большим количеством побочных эффектов, что позволяет использовать их не чаще 4-х раз в месяц. Обычно рекомендуются женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Однако при этом следует всегда помнить, что посткоитальная контрацепция - серьезный удар по организму женщины и злоупотреблять им не стоит!

Таблица 2: : Некоторые клинические проявления, возникающие при избытке или дефиците эстрогенов и гестагенов в организме женщины

В качестве посткоитальной контрацепции при необходимости можно воспользоваться и некоторыми КОК. Например: в «экстремальной» ситуации следует немедленно выпить 2 таблетки Нон-Овлона, через 12 ч. - еще 2 таблетки. Минизистон, Микрогинон, Силест принимают по 3 таблетки (любого из препаратов) и еще 2 таблетки спустя 12 ч. Можно принять 4 таблетки Марвелона и через 12 ч. - еще 4 таблетки. Мифепристон можно использовать в дозе 0,6 г однократно в течение 72 ч. после непредвиденного полового сношения.

ГК длительного действия (инъекционные). Этот вид гормональной контрацепции отличается от предыдущих тем, что создается депо противозачаточного средства в организме на определенный срок. После этого происходит постепенное всасывание препарата в кровь, и таким образом возникает контрацептивный эффект. Следует отметить, что эти препараты имеют ряд особенностей, поэтому их не всегда можно использовать подросткам.

Инъекционные контрацептивы (противозачаточные уколы) являются безопасным и эффективным методом контрацепции, который пользуется большой популярностью среди женщин и применяется в более чем 90 странах.

Инъекционные контрацептивы удобны в применении: препарат вводится 1 раз в 3 месяца внутримышечно, содержит только один гормон (прогестерон) и при правильном применении дает надежную защиту от нежелательной беременности. Противозачаточные уколы назначаются врачом и рекомендуются женщинам, которым не подходят другие методы контрацепции или которые предпочитают именно этот метод (например, тем, кто забывает ежедневно принимать таблетки). Каждую инъекцию необходимо делать только в определенный срок, и дату следует отмечать в календаре.

Механизм действия основан на подавлении овуляции. Кроме того, препарат сгущает цервикальную слизь, благодаря чему затрудняется проникновение сперматозоидов в матку, а также изменяет слизистую оболочку матки таким образом, что наступление беременности становится практически невозможным. Именно тройной механизм действия инъекционных контрацептивов делает их одними из самых надежных. Эффективность при соблюдении сроков инъекции составляет 98%.

В Украине зарегистрирован и разрешен к применению Депо-Провера, который вводится 1 раз в 3 месяца.

Подкожные имплантаты в последние годы приобрели значительную популярность. Норплант, например, представляет собой 6 силиконовых капсул, содержащих низкие дозы прогестагена. Капсулы вводятся подкожно в область плеча. Механизм действия сходен с таковым у инъекционных контрацептивов. Срок действия препарата - 5 лет. В течение этого времени гормон, постепенно всасываясь в кровь, создает надежный контрацептивный эффект. Эффективность составляет примерно 99%. По желанию женщины возможно удаление капсул в любое время.

Преимущества «пролонгированных» методов: высокая эффективность, при применении инъекционных контрацептивов уменьшается риск развития воспалительных заболеваний матки и придатков, а также рака яичников и эндометрия, инъекционную контрацепцию можно использовать во время кормления ребенка грудью.

Таблица 3: : Основные побочные эффекты гормональных контрацептивов

* Риск развития инфаркта миокарда (и тромбоэмболического или геморрагического инсульта) при использовании ГК в раза выше у женщин в возрасте 35 лет, особенно при наличии факторов риска (гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение).

Недостатки: менструации могут стать нерегулярными, после отмены препарата восстановление регулярного менструального цикла и способность к зачатию обычно нормализуется в течение года. В первые месяцы применения возможны прибавка массы тела, изменения настроения, головные боли. Женщины не могут прервать действие препарата при использовании инъекционных ГК (при использовании имплантантов - могут).

Таблица 4: : Некоторые способы коррекции побочных эффектов гормональных контрацептивов

Побочные эффекты	Компоненты ГК, ответственные за развитие ПД	Способы коррекции
Тромбофлебит и тромбоэмболические явления	Эстрогены	Отменить назначение КОК
Холестатическая желтуха	Эстрогены	Отменить назначение КОК
Увеличение массы тела, снижение либидо	Гестагены	Заменить ОК на препарат, содержащий гестаген с меньших анаболическим действием (триквилар)
Гирсутизм, акне, жирность кожи	Гестагены	Назначить ОК, содержащий гестагены с меньшей андрогенной активностью (демулен, марвелон)
Тошнота, нагрубание молочных желез	Гестагены	Заменить ОК на препарат, обладающий андрогенным действием. Рекомендовать прием таблеток перед сном
Сахарный диабет	Эстрогены	Отменить назначение КОК
Депрессия	Гестагены	Назначить витамин В6 или отменить назначение КОК
Гипертензия	Эстрогены, Гестагены	Отменить назначение КОК
Межменструальные кровотечения	Эстрогены	Заменить КОК на препарат, содержащий большее количество гестагенов и меньшее - эстрогенов
Сильная головная боль, мигрени	Эстрогены	Отменить назначение КОК, т.к. есть опасность цереброваскулярных осложнений
Хлоазма	Эстрогены
Отеки	Эстрогены	Заменить КОК на препарат, содержащий меньшее количество эстрогенов
Угнетение лактации	Эстрогены	Отменить назначение КОК или заменить их на препараты, содержащие только гестагены или «мини-пили»

Сведения о побочных эффектах гормональных контрацептивов достаточно противоречивы и взаимоисключают друг друга: одни исследователи утверждают, что эти осложнения в большинстве случаев незначительны, не являются опасными и практически отсутствуют у препаратов последнего поколения, по мнению других - их применение сопряжено с высокой степенью развития тяжелых побочных эффектов. Обе точки зрения, по нашему мнению, неприемлемы. Основные побочные эффекты данной группы препаратов приведены в таблицах 3–4.

ГК тщательно исследовались с целью изучения их канцерогенных свойств, однако возможная канцерогенность их не доказана. Наоборот, имеются результаты исследований, что их применение даже способствует уменьшению частоты рака молочных желез у женщин. Однако есть и предположения, что при наличии факторов риска (ранняя половая жизнь, частая смена половых партнеров) они повышают вероятность развития рака шейки матки.

Следует отметить, что подростки опасаются использовать гормональные методы прежде всего изза боязни увеличения массы тела, развития последующего бесплодия, повышенного оволосения. В связи с этим необходимо понимать, что современные низкодозированные препараты содержат минимальные дозы эстрогенов и прогестерона, поэтому реже вызывают нежелательные побочные реакции, а некоторые из них дополнительно обладают свойствами уменьшать количество юношеских угрей.

Противопоказаниями к применению гормональных контрацептивов являются: тромбофлебиты и тромбоэмболии (в том числе в анамнезе); сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертензия и т. д.); рак грудной железы и злокачественные новообразования половых органов (в том числе при предрасположенности); карцинома миометрия, эстроген-зависимые опухоли; болезни печени; холестатическая желтуха в анамнезе; сахарный диабет; беременность; маточные кровотечения неясной этиологии; эпилепсия; нарушения функции почек; порфирия; гемоглобинопатии; гемофилия, пониженная свертываемость крови; тяжелые иммунные заболевания; курение в возрасте старше 35 лет; избыточная масса тела.

Таблица 5: : Достоинства и недостатки современных гормональных контрацептивов

Таким образом, применение гормональных контрацептивов вызывает определенные осложнения, и решение по их назначению должно приниматься после тщательного обследования пациентки врачом с целью определения соотношения «польза-риск» (табл. 5).

Продолжение следует

Контрацепция – совокупность методов и средств, которые позволяют избежать наступления беременности, что позволяет регулировать рождаемость и тем самым сохранить здоровье женщины, оградив ее от манипуляций, связанных с прерыванием беременности.

Требования, предъявляемые к контрацептивам : высокая контрацептивная эффективность; не должны оказывать патологического действия; отсутствие тератогенного влияния на потомство; простые в употреблении; доступные; доступные; эстетические; конфеденциальные

Индекс Перля (ИП) = числу зачатий в течение одного года у 100 женщин при использовании того или иного метода контрацепции, характеризует контрацептивное действие (другая формула: ИП = число беременностей х 1200/число менструальных циклов).

Классификация контрацептивов:

А) традиционные:

1. прерванное половое сношение – половое сношение прерывает­ся до момента эякуляции, которая проводится вне влагалища и наружных половых органов женщины. Достоинство метода: всеобщая доступность и легкость применения, недостатки – неполное удовлетворение во время полового сношения.

2. барьерные (ИП = 25-30 беременностей на 100 женщин/лет) – препятствуют слиянию спермато­зоида с яйцеклеткой (презерватив, диафрагмы, колпачки)

а. используемые мужчиной – презерватив – в скрученном виде надевают до полового сношения на половой член, находящийся в состоянии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью. При сухости влагалища следует смазать презерватив противозачаточным желе, но не маслом или вазелином, которые разрыхляют резину. Достоинства: предохранение от ИППП и в значительной мере от беременности, недостаток – снижение сексуального ощущения у партнеров; необходимость приме­нения презерватива в определенной стадии полового акта; частые разрывы презерватива

б. используемые женщиной – влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки. Влагалищная диафрагма – куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задняя часть ободка находилась в заднем своде влагалища, а передняя касалась лобковой кости и купол пок­рывал шейку матки. Удаляют диафрагму не позднее чем через 8-10 ч после полового сношения. Врач должен подобрать размер диафрагмы и научить женщину вводить и извлекать ее из влагалища. Примене­ние диафрагмы в сочетании с грамицидиновой или спермицидной пастой является высокоэффективным методом контрацепции. Достоинства: простота, безвредность и возможность повторного использования, недостатки: необходимость обучения технике ее введения, проведения манипуляции во влагалище непосредствен­но перед половым сношением, неприятные ощущения во время полового акта. Шеечные колпачки – имеют форму наперстка (миниатюрная диаф­рагма с высоким куполом), изготавливаются из нержавеющего ме­талла (алюминий), плотной резины и пластмассы различных разме­ров. Шеечные колпачки подбираются и надеваются на шейку матки врачом не ранее чем через 2-3 дня после менструации, колпачок можно носить, не снимая, в течение 6-7 дней, после чего его уда­ляют за 2-3 дня до предполагаемой менструации. После аборта кол­пачок можно надевать только по окончании первой менструации, а после родов – по окончании послеродового периода.

Противопоказаниями к применению влагалищной диафрагмы и шеечных колпачков являются эндоцервицит, эрозия шейки матки, рецидивирующие воспалительные заболевания матки и придатков, кольпиты, разрыв промежности и шейки матки, гиперсекреция цер-викальной слизи, опущение стенок влагалища и матки и др. Более эффективно применение влагалищных диафрагм и шеечных колпач­ков в сочетании с химическими контрацептивами.

3. спермицидные (ИП = 25-30) – применяют в виде кремов, паст, таблеток, шариков, свечей, порошков, растворов, аэрозолей. Состоят из двух частей: химически активного ингредиента, обладающего спермицидным действием, и индиффе­рентного наполнителя, физически блокирующего движение сперма­тозоидов. Для спринцеваний применяют растворы перманганата ка­лия (1:10 000); столового уксуса (2 чайные ложки на 1 л воды); 1-2 % раствор борной или молочной кислоты; салициловой кислоты (1 чайная ложка на 1 л воды); 1 % раствор лимонного сока (1 лимон на 0,5 л воды); 20 % раствор хлорида натрия и другие вещества, оно производится немедленно после полового сношения. Влагалищные шарики, таблетки, суппозитории, пасты и другие лекарственные формы (менфегол, октоксинол, контрацептин Т, лютенурин, грамицидиновая паста, галоцептин) вводятся во влагалище за 10-15 мин до полового сношения. Достоинства: удобны в применении, не вы­зывают серьезных побочных эффектов, могут использоваться в пе­риод отмены гормональных контрацептивов, защищают от инфекции, недостатки: невысокая контрацептивная активность; местное раздражающее действие; дискомфорт при половом сношении.

4. ритмические – основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни (овуляция происходит на 14-15 день до начала очередной менструации, период жизни яйцеклетки 24-48 ч после овуляции, жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины – 72 ч).

а. календарный (ИП = 15-50) – основан на определении дней возможного за­чатия; начало фертильного периода определяют вычитанием 18 из самого короткого цикла, конец – вычитанием 11 из самого длинного цикла.

б. температурный метод (ИП = 5) – основан на определении базальной температуры тела в одно и то же время, одним и тем же термометром. День овуляции – максимальное падение температуры, фертильный период = ко дню овуляции отнимаем 6 – начало периода, прибавляем 3 – конец периода

в. цервикальный метод – основан на изменении характера шеечной слизи в течение цикла под влиянием эстрогенов; после менструации в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве, по мере приближения овуляции слизь становится более светлой, обильной и эластичной, женщине необходимо научиться ощущать появление клейкости и влажности вульвы в этот период. С 6-го по 10-й день и с 18-го дня цикла до наступления менструации вульва бывает сухой – в эти дни возможна свободная половая жизнь.

Г. симптотермальный метод – сочетает в себе элементы календарного, температурного и цервикального методов, а также базируется на симптомах появления болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.

Б) современные:

1. внутриматочная контрацепция (ИП = 2) – основана на применении внутриматочных средств, которые бывают: нейт­ральные (из полиэтилена или нейлона) и медика­ментозные (с включениями меди, серебра, золота, прогестерона). ВМС имеют различную форму: петли с несколькими S-образными изгибами, спирали, коль­ца, буквы «Т» и др., и все они заканчиваются тонкой капроновой нитью.

Теории действия ВМС: спермато – и овотоксическое действие ионов меди; теория абортивного действия; ускорение перистальтики маточных труб; асептического воспаления; энзимных нарушений в миометрии; подавления функциональной активности миометрия.

Перед применением ВМС изучается здоровье женщины для выявления противопоказаний:

А. абсолютных : беременность; острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов; отсутствие в анамнезе родов; подростковый период; III и IV степень чистоты влагалищного содержимого

Б. относительных : аномалии развития; миома матки; инфантильная матка; подозрение на гиперпластический процесс эндометрия; анемии; внематочная беременность в анамнезе и др.

После предварительного влагалищно­го исследования в асептических условиях шейку матки обнажают в зеркалах, обра­батывают дезинфицирующим раствором и фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами. Затем измеряют длину полости матки с помощью зонда. При введении ВМС плечики контрацептива заправляют в проводник, который затем вводят в матку до дна, после чего осторожно подтягива­ют назад при статичном положении пор­шня, что ведет к освобождению плечиков. Проводник извлекают. Контрольные нити отсекают, отступив 2-3 см от наружного зева шейки матки. После извле­чения ВМС беременность наступает в течение нескольких месяцев. Возможно самопроизвольное изгнание ВМС (в среднем 10 %).

Наи­более частые осложнения : боли внизу живота, кровотечения типа гиперполименореи и метроррагии.

2. гормональные средства

А. комбинированные оральные контрацептивы (КОК, ИП = 0,1-1,0) – состоят из эстрогенного (чаще этинилэстрадиол – стандартная доза 30 или 35 мкг, в новейших препаратах – 20 мкг) и гестагенного (производных 19-нортестостерона, 50-150 мкг) компонентов.

а1. монофазные – содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компо­нента в каждой таблетке (логест, бисекурин, овидон, регулон, микрогинон, фемоден, диане-35, силест, демулен, марвелон и др.)

А2. двухфазные – содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся в разные фазы менструального цикла дозу гестагена, показаны при повышенной чувствительностью к гестагенам (антеовин, секвилар, норбиогест и др.)

а3. трехфазные – содержат переменное количество сте­роидов соответственно фазам менструального цикла (триквилар, тризистон, триметадион, трирегол); минимально воз­действют на менструальный цикл, систему гемостаза, липидный об­мен. Они особенно показаны женщинам старше 35-40 лет и моложе 18 лет, а также курящим женщинам и женщинам с нарушением жирового обмена.

Механизм действия ОК : бло­када овуляции посредством торможения секреции люлиберина ги­поталамусом, а также гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипо­физом; бло­када функциональной деятельности яичников и овуляции; «железистая регрессия» эндометрия, при которой имплантация невозможна; уплотнение цервикальной слизи, что на­рушает движение сперматозоидов, а также вызывает изменения в транспорте яйцеклетки и оплодотворяющей способности спермато­зоидов.

Принимать КОК с 5-го дня цикла еже­дневно по 1 таблетке в течение 21 дня, затем перерыв на 6-7 дней, во время которого происходят менструальноподобные выделе­ния. Длительность непрерывного приема – 6 мес, затем перерыв, сдача биохимического анализа крови на ферменты печени, 1 раз в год – курс гепатопротекторов.

Побоч­ные реакции эстрогенов : тошнота, чувство увеличения молочных желез, задержка жидкости, увеличение слизистых выделений, головная боль, раздражительность, вздутие живота, гестагенов: депрессия, утомляемость, снижение либидо, сальность кожи и зуд, увеличение и болезненность молочных желез, мажущие кровянистые выделения При длительном применении КОК – тромбозы и эмболии, связанные с эстрогенным компонентом таблеток.

Перед применением ОК женщина должна быть обследована те­рапевтом и эндокринологом. ОК противопоказаны при заболеваниях печени, почек, крови, эндокринных желез, при бронхиальной аст­ме, гипертензии, ревматизме, склонности к тромбообразованию, аллергии, ожирении, раке молочной железы, депрессии и др. Мно­гочисленными исследованиями доказано, что при дифференциро­ванном подходе к назначению комбинированных ОК риск для здо­ровья женщины в 10 и более раз ниже риска, связанного с абортами и даже с нормальной беременностью и родами.

б. прогестагены

Б1. мини-пили (ИП = 0,3 – 9,6) – содержат микродозы синтетических гестагенов как из норэтистероновой, так и из левоноргестреловой групп, созданы в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, обусловливающий большинство метаболических нарушений (микролют, экслютон, континуин). Мини-пили принимают в постоянном режиме, начиная с 1-го дня цикла ежедневно, в течение 6-12 мес.

Механизм действия : уменьшается количество цервикальной слизи в середине цикла и поддерживается ее высокая вязкость, что затрудняет прохождение спермы; морфологические и биохимические изме­нения эндометрия, неблагоприятные для имплантации.

Преимущества : лучшая переносимость и менее выраженное ингибирующее влияние на функциональное со­стояние гипофизарно-яичниковой системы; не оказывают как КОКи влияния на функциональное состояние пече­ни, липидный и углеводный обмен, не изменяют по­казатели свертывающей системы крови. Осложнения: наиболее часто – нару­шение менструального цикла.

б2. пролонгированные гестагены (ИП = 0,5 – 1,5) : депо-провера, норэтистерон, мезигина – вводятся в/м один раз в 3 мес в дозе 150 мг, норплант – имплантируется под кожу плеча или предплечья в виде капсул, содержащих пролонгированные гестагены.

Механизм действия : блокируют овуляцию, вызывают изменения в цервикальной слизи и эндометрии.

Преимущество : высокая противозачаточная эффектив­ность, удобство в применении и снижение побочных неблагоприят­ных влияний по сравнению с КОК, недостатки: аменорея, возможность появления ациклических кро­вянистых выделений различной интенсивности, невозможность бы­строго выведения препарата, задержка в восстановлении фертильности до 5-7 мес.

Особенно показан женщи­нам с эндометриозом и в пременопаузе при ДМК.

В. вагинальные кольца , выделяющие гестагены – вводят на 1 или 3 цикла.

г. Rogestasert – внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел; ежедневно в течение года выделяет 20 мкг левоноргестрела.

3. стерилизация – добровольная хирургическая стерилизация один из наиболее надежных методов контрацепции, однако он необратим (хирургическое блокирование маточных труб у женщин, семявыносящих протоков – вазэктомия – у мужчин). Проводится в гинекологическом или урологическом отделении по письменно­му заявлению совершеннолетнего пациента на имя главного врача организации здравоохранения. Решение о проведении стерилизации должно быть основано на полном медицинском обследовании и же­лании пациента (супружеской пары) больше не иметь детей. Показания для проведения стерилизации : наличие трех и более детей; возраст старше 30 лет и наличие двух детей; воз­раст старше 35 лет для женщин и 45 лет для мужчин; повторное кеса­рево сечение при наличии детей; рубец на матке после консерватив­ной миомэктомии; наличие в прошлом злокачественных новообра­зований любых локализаций и наличие других сопутствующих забо­леваний, при которых беременность противопоказана. Условия проведения хирургической стерилизации – наличие одного из меди­цинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний (острые инфекционные заболевания; острые воспалительные заболевания половых и других органов; хронические заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации).

Фото с сайта wusf.usf.edu

Ежегодно в мире происходит минимум 16,7 миллиона нежелательных беременностей. 15 миллионов из них (то есть почти 90%!) можно было бы предотвратить, если бы женщины правильно пользовались современными методами контрацепции. Удивительно, но в XXI веке миллионы людей игнорируют их или используют неправильно. Как показало недавнее , женщины боятся побочных эффектов, имеют разные предубеждения или им просто не хватает информации. МедНовости разобрались, как работают (и работают ли) самые популярные методы контрацепции.

«Барьерная» контрацепция

Барьерная контрацепция - это мужской и женский презервативы, влагалищная диафрагма и маточный колпачок. Все эти приспособления физически перекрывают сперме путь в матку. Сперматозоид не может встретиться с яйцеклеткой и оплодотворения не происходит.

Презервативы

Мужской презерватив известен всем, а вот женский куда менее популярен. Это небольшой мешочек, обычно из полиуретана, который вводится во влагалище и закрепляется в нем благодаря эластичным кольцам. Преимущество обоих видов презервативов в том, что они не только предотвращают нежелательную беременность, но и защищают от заболеваний, передающихся половым путем.

Эффективность презервативов сравнительно высока: по данным ВОЗ , при правильном использовании мужской предотвращает нежелательную беременность в 98% случаев, а вот женский - только в 90%. Кроме того, нужно принимать во внимание, что презерватив может порваться.

Колпачки

Маточный колпачок и влагалищная диафрагма — это латексные колпачки разной формы, которые устанавливаются на шейку матки. Они уже не защитят партнеров от гонореи или сифилиса, но зато не пускают сперматозоиды в матку. Их основные минусы — сложность использования (не каждая женщина сможет надеть колпачок самостоятельно) и аллергия, которая может возникнуть из-за плотного и длительного соприкосновения слизистой с латексом.

«Естественная» контрацепция

«Естественными» называют способы предохранения, которые не требуют механического или медикаментозного вмешательства.

Прерванный половой акт

Один из самых популярных и в то же время наименее надежных «естественных» методов. При его использовании партнер извлекает половой член из влагалища женщины за несколько мгновений до эякуляция. Ненадежность этого метода определяется двумя факторами. Во-первых, мужчина может не успеть извлечь половой член вовремя (здесь все зависит от его способности к самоконтролю). Во-вторых, во время фрикций выделяется небольшое количество предсеменной жидкости, которая может содержать некоторое количество спермы - и болезнетворных агентов. Эффективность метода, по данным ВОЗ, составляет от 73 до 96% в зависимости от правильности использования.

Календарный метод

Другой популярный и не всегда эффективный метод. Женщина отслеживает благоприятные и неблагоприятные для зачатия дни своего менструального цикла. Оплодотворение яйцеклетки может произойти лишь в течение 48 часов после овуляции, а продолжительность жизни сперматозоида в шейке матки - до недели, но чаще меньше. Поэтому опасными для зачатия считаются несколько дней до овуляции (сперматозоид может остаться в половых органах женщины и дождаться созревшей яйцеклетки) и пару дней после овуляции. Адепты календарного метода утверждают, что именно в этот период женщине следует воздерживаться от полового акта, если она не хочет забеременеть. Недостаток метода в том, что точно просчитать, когда именно наступит овуляция, не всегда возможно, особенно у женщин с нерегулярным менструальным циклом.

Температурный метод

Этот метод как раз и позволяет уточнить момент наступления овуляции. Он не для ленивых: каждый день сразу после пробуждения нужно измерять базальную температуру (вставляя термометр в задний проход). Перед овуляцией базальная температура немного падает, а сразу после овуляции повышается на 0,3-0,5 градусо и держится на этой отметке до окончания цикла. Отслеживая температуру ежедневно, можно довольно точно определять, когда наступает овуляция, и в соответствии с этим воздерживаться от половых актов в благоприятные для зачатия дни.

Цервикальный метод

Другой метод, помогающий определить наступление овуляции, — цервикальный метод, или метод Биллингса. Этот австралийский врач заметил, что незадолго до овуляции слизь, выделяемая из влагалища, становится более тягучей. Таким образом можно отследить «опасные» дни. Правда, из-за колебания гормонов слизь может становиться вязкой и в отсутствие овуляции, так что метод неточен.

Метод лактационной аменореи

Суть проста: в первые месяцы грудного вскармливания овуляции не происходит, поэтому можно не предохраняться. Но есть условие: женщина должна кормить ребенка грудью очень активно (минимум каждые три часа днем и каждые шесть часов ночью), иначе снижается выработка гормонов пролактина и окситоцина, и их «защитный» эффект пропадает. Впрочем, частое кормление тоже не является стопроцентной гарантией.

Спираль

Внутриматочная спираль — распространенный и довольно простой метод контрацепции. Это приспособление, обычно сделанное из меди или серебра с пластиком, устанавливается врачом в матку на несколько лет. Медь или серебро губительно влияют на сперматозоиды, а сама спираль, если оплодотворение все-таки произошло, мешает яйцеклетке прикрепиться к стенке матки (зародыш, таким образом, не имеет возможности развиваться). Метод удобен тем, что не требует почти никаких усилий со стороны женщины, но имеет свои недостатки — например, повышает риск развития инфекций и воспалений.

Гормональная контрацепция

Гормональных контрацептивов существует огромное множество, и действуют они по-разному. В целом их можно разделить на два типа: содержащие гормоны эстрогены (вернее, их аналоги) и не содержащие их.

КОКи

Самый распространенный метод гормональной контрацепции. При корректном использовании считается одним из самых надежных. Таблетки содержат два вида гормонов: эстрогены и прогестины. Они подавляют овуляцию, и беременность становится невозможной.

Парадокс, но именно с этими средствами связано больше всего страхов. Женщины боятся побочных эффектов, например, сгущения крови: эстрогены способствуют тромбообразованию и увеличивают риск тромбозов. На деле эта опасность куда выше, скажем, при курении или даже беременности. Так что если у женщины нет серьезных противопоказаний (тромбозов в анамнезе и среди членов семьи, сильно повышенного артериального давления и т.д.), использование КОКов считается безопасным. Впрочем, куда больше тромбоза женщины боятся лишнего веса: убеждение, что от таблеток можно поправиться - одно из самых стойких. На деле это давно не так: современные оральные контрацептивы содержат минимальные дозы гормонов, которые, хоть и могут слегка обострять чувство голода (да и то не у всех), сами по себе не усиливают набор веса.

Влагалищное кольцо

Это еще один метод гормональной контрацепции с использованием эстрогенов. По составу и принципу действия похож на КОКи, но радикально отличается способом применения. Гибкое кольцо вводится прямо во влагалище, где в нужных дозах высвобождает гормоны, которые способствуют подавлению овуляции. Преимущество над КОКами в том, что кольцо почти не воздействует на печень, недостатки — в относительном неудобстве применения: оно может выпасть из влагалища или мешать женщине.

Гормональный пластырь

Гормональный пластырь тоже содержит эстрогены, но приклеивается на кожу и подает в организм гормоны через кровь.

Мини-пили

Другая группа гормональных контрацептивов, в них нет эстрогенов, только прогестагены. Благодаря этому не имеют связанных с эстрогенами побочных эффектов и считаются более безопасными, хотя и менее действенными. К этой группе относятся так называемые мини-пили: это таблетки, содержащие в себе минимальную дозу гормона.

Принцип их действия отличается от эстрогенсодержащих контрацептивов: они не препятствуют овуляции, но вызывают сгущение цервикальной слизи (слизи в шейке матки), что мешает сперматозоидам проникнуть в саму матку. Кроме того, прогестагены не дают набухнуть внутренней оболочке матки, или эндометрию (без использования гормонов это естественным образом происходит во второй половине менструального цикла). Из-за этого эмбрион не может прикрепиться к стенке матки и продолжить свое развитие.

Подкожные имплантаты

Особенно отчаянные женщины могут решиться зашить себе под кожу противозачаточный гормональный имплантат, который тоже не содержат эстрогена. Он устанавливается на несколько лет и дозированно выделяет в организм необходимое количество гормона прогестагена. Как и мини-пили, имплантат повышает вязкость цервикальной слизи и не позволяет набухнуть эндометрию.

Гормональная внутриматочная спираль

Принцип действия у нее смешанный. Она обездвиживает сперматозоиды и механически мешает эмбриону прикрепиться к стенке матки, как и обычная спираль. Кроме того, также как имплантаты, она ежедневно выделяет минимальное количество гормона прогестагена, который препятствует росту эндометрия и, таким образом, мешает эмбриону закрепиться.

Химическая контрацепция

Вагинальные свечи, кремы, пены, губки и таблетки, которые обладают спермицидным эффектом, то есть разрушают сперматозоиды. Обычно все эти средства нужно применять за 10-15 минут до полового акта. Их преимущество в том, что они защищают и от заболеваний, передающихся половым путем - но не от всех и не полностью. Недостаток — намного более низкая, чем у других методов эффективность. Поэтому использовать их рекомендуют в сочетании с другими средствами.

Экстренная (она же «утренняя») контрацепция

Если незащищенный половой акт уже произошел, но ребенка женщина не планирует, то не все потеряно: в течение некоторого времени еще можно предотвратить зачатие. Методы для этого есть самые разные — от народных до гормональных.

Народные методы

Долька лимона, таблетка аспирина, хозяйственное мыло и раствор марганцовки — вот далеко не полный список средств, которые народная медицина готова предложить неосторожным любовникам. Подразумевается, что лимонная кислота, компоненты хозяйственного мыла, марганцовка и ацетилсалициловая кислота (аспирин) закисляют среду, и этим убивают сперматозоиды.

Врачи применять народные средства категорически не рекомендуют по двум причинам. Первая — их низкая эффективность: сперматозоиды могут проникать в канал шейки матки уже через несколько секунд после эякуляции, и до этого вряд ли можно успеть ввести во влагалище лимон. И вторая — побочные эффекты: агрессивная кислота или неправильно разведенная марганцовка может «выжечь» слизистую и нарушить микрофлору влагалища.

Гормональные таблетки

Есть и более надежный способ посткоитальной (то есть применяющейся после полового акта) контрацепции. Специально на это случай разработаны гормональные таблетки. В основе разных препаратов лежат разные вещества, но механизм их действия схож: они подавляют овуляцию, а если зачатие уже произошло, не дают оплодотворенной яйцеклетке прикрепиться к стенке матки. Таблетки обычно нужно принимать в первые несколько суток после незащищенного полового акта (чем быстрее, тем лучше), но с каждым днем отсрочки их эффективность будет снижаться.

Распространено мнение, что применение таких средств крайне вредно, но ВОЗ неоднократно подчеркивала , что они безопасны. Это, разумеется, не означает, что такие средства следует применять регулярно: они просто не предназначены для этого.

Экстренная установка спирали

Ту же самую медную или серебряную спираль, о которой уже говорилось выше, можно установить и экстренно — в течение пяти дней после незащищенного полового акта. Принцип ее действия тот же: медь или серебро губительно действует на сперматозоиды и яйцеклетку, а сама спираль препятствует прикреплению зародыша к стенке матки. После экстренной установки спираль можно оставить как постоянное средство контрацепции.

Карина Назаретян

1. Гормональная контрацепция.

2. Внутриматочные средства.

3. Посткоитальная контрацепция - негормональная, гормональная, внутриматочная.

4. Барьерный метод (презервативы, спермициды).

5. Биологический метод.

6. Метод лактационной аменореи (МЛА).

7. Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) - мужская и женская.

8. Прерывание полового акта.

9. Сочетанная контрацепция (например: система Мирена сочетает внутриматочную и гормональную контрацепцию; высокая контрацептивная эффективность и защита от ИППП обеспечивается сочетанием презерватива и гормонального контрацептива).

На стадии разработки находятся такие методы контрацепции, как гормональная мужская, фитоконтрацепция, иммунологическая (создание вакцин от беременности).

При осуществлении первичного индивидуального и дифференцированного подбора гормональных контрацептивов имеют значение:

Возраст пациентки, поскольку выраженность эстроген-гестагенных влияний не оди­накова в разные возрастные периоды;

Фенотип (биологическое преобладание в организме тех или иных половых гормонов);

Вредные привычки (курение).

Подростки (до 18 лет)

Начинать контрацепцию необходимо с начала половой жизни, когда появляется потреб­ность в предохранении от нежелательной беременности. Каков бы ни был выбор врача, необходимо информировать подростка о всех доступных методах предохранения от бере­менности, рассказать о вреде аборта, объяснить важность и значимость ответственного подхода к использованию средств контрацепции.

Половая жизнь подростков отличается нерегулярностью, поэтому методом выбора явля­етсяпрезерватив. Презерватив предохраняет не только от нежелательной беременности, но и от ИППП. Достаточно высокий контрацептивный эффект (90-95%).

Посткоитaльнaя (экстренная) контрaцеnция

Гинепристон - 1 таблетка содержит 10 мг мифепристона. Негормональный препарат для экстренной контрацепции (после незащищенного полового акта или если примененный способ контрацепции не может считаться надежным). Контрацептивная эффективность составляет 98-99%.

Гинепристон повышает сократительную способность миометрия, стимулируя вы­свобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках, повышая чувствительность миометрия к простагландинам. В зависимости от фазы менструального цикла вызывает торможение овуляции, изменение эндометрия и препятствует имплантации оплодотворен­ной яйцеклетки.

В течение 72 часов после незащищенного контрацепцией полового сношения при­нимается 1 таблетка гинепристона. Для сохранения контрацептивного эффекта следует воздержаться от приема пищи за 2 часа до применения препарата и 2 часа после него. Гинепристон может применяться в любую фазу менструального цикла.

Препарат нельзя применять в период беременности. Грудное вскармливание следует прекратить на 14 дней после приема гинепристона. Следует избегать одновременного при­менения нестероидных противовоспалительных средств.

Возможные побочные действия: чувство дискомфорта внизу живота, слабость, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, крапивница, гипертермия, кровянистые выделения из половых путей, нарушение менструального цикла.Гинепристон не рекомендуется для регулярного применения в качестве плановой, постоянной контрацепции. Гинепристон не защищает от заболеваний, передаваемых половым путем и СПИДа.

Гормональная посткоитальная контрацепция - эскапел 1 таб., содержащая 150 мкг левоноргестрела, прием в течение 96 ч. (4 сут.) после незащищенного полового акта.

Если с момента незащищенного полового акта прошло уже 4-5 дней, методом выбора следует считать внутриматочный контрацептив.

При наличии постоянного партнера целесообразно назначить микродозированные или ультрамикродозированные (20-15 мкг этинилэстрадиола в сутки) гормональные контрацептивы. Доступны для подростков по стоимостилиндинет-20 и новинет. Эти контрацептивы не обладают андрогенной активностью. Надежная профилактика абортов (контрацептивная эффективность гормональных контрацептивов - 100%) очень важна для молодежи.

Однако нужно помнить, что они не защищают от ИППП. Этот недостаток является су­щественным, т.к. целью врача акушера-гинеколога при назначении контрацептива является сохранение репродуктивного здоровья молодой девушки, что не может быть достигнуто применением исключительно гормональной контрацепции.

В качестве первого КОК для девушек-подростоков, учитывая высокую частоту угре­вой сыпи в этом возрасте, лучше подбирать низко- или микродозированные препараты с антиандрогенным воздействием - на основе дроспиренона (джес, ярина, мидиана, хлое), диеногеста (жанин) или хлормадинона (белара). Экономически приемлемы– мидиана, силует, димиа.

Идеален для подростков«двойной голландский метод» или «голландский дубль» (ВОЗ) - сочетание КОК и презерватива (надежная контрацепция+профилактика ИППП).

Вагинальное кольцо нова ринг: выделяет 15 мкг ЭЭ и 120 мкг этоногестрела в сутки. Обладая высокой эффективностью, он отличается удобством использования (вводится во влагалище 1 раз в месяц и извлекается самой женщиной) и более низкой частотой побоч­ных эффектов в связи с отсутствием первичного прохождения эстрогенного компонента через печень. Нова Ринг представляет собой гибкое прозрачное кольцо, выполненное из эватана, диаметром 54 мм и толщиной в сечении 4 мм. Каждое кольцо предназначено для применения в течение 1 менструального цикла, включающего 3 недели его применения и 1 неделю перерыва.

Для коррекции изменений гемостаза на фоне КОК рекомендуется назначение комплекса витаминов-антиоксидантов (компливита по 1 таблетке 2 раза в день или селмевита по 1 таблетке в день, с первого месяца приема гормонального контрацептива, курсом по 30 дней, повторять курсы через 6 месяцев приема КОК). Назначение антиоксидантов жен­щинам при использовании КОК ограничивает гемостатические сдвиги, активацию ПОЛ и снижение антиоксидантного потенциала.

Молодые нерожавшие женщины (ранний репродуктивный период)

При наличии постоянного полового партнера и регулярной половой жизни целесообразно назначение гормональной контрацепции.

Классификация гормональных эстроген-гестагенных контрацептивов по дозе этинилэстрадиола (ЭЭ):

Высокодозированные (ЭЭ/сут> 35 мкг) - нон-овлон, овидон и др. - не применя­ются;

Низкодозированные (ЭЭ/сут 35-30 мкг) - диане 35, хлое, силест, минизистон, микрогинон, ригевидон, фемоден, марвелон, регулон, линдинет 30, мидиана, ярина, жанин, силует, белара;

Микродозированные (ЭЭ/сут 20 мкг) - новинет, линдинет 20, логест, мерсилон, джес, димиа, минизистон 20, пластырь Evra;

Ультрамикродозированный (ЭЭ/сут 15 мкг) - вагинальное кольцо нова-ринг.

Гестагены:

Производные 19-нортестостерона: норэтистерон ацетат, этинодиолдиацетат, линестринол, норэтинодрел, левоноргестрел, норгестимат, дезогестрел, гестоден, диеногест.

Производные прогестерона: хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат, медроксипро-гестерон ацетат (антиандрогенный эффект);

Производные спиронолактона: дроспиренон (антиминералокортикоидный эффект).

В связи с появлением новых прогестагенов, обладающих высоким сродством к рецепторам прогестерона и, вследствие этого высокой эффективностью, приемлемостью и безопасностью при длительном регулярном использовании,трехфазные препараты вновь уступили место монофазной комбинированной контрацепции, как более надежному и удобному методу предохранения от беременности. Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препа­ратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла и появление межменструальных кровотечений, сухость слизистой влагалища, снижение либидо). Трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

Монофазные КОК

Препарат	ЭЭ, мкг	Прогестагены, мг	Количество таблеток*
Диане-35		Ципротерона ацетат	2,0
Хлое		Ципротерона ацетат	2,0
Жаннин, силует		Диеногест	2,0
Минизистон 30		Левоноргестрел	0,125
Микрогинон		Левоноргестрел	0,15
Ригевидон		Левоноргестрел	0,15
Регулон		Дезогестрел	0,15
Марвелон		Дезогестрел	0,15
Ярина		Дроспиренон	3,0
Мидиана		Дроспиренон	3,0
Джес, димиа		Дроспиренон	3,0	28 (24 активные, 4 плацебо)**
Линдинет 30		Гестоден	0,075
Фемоден		Гестоден	0,075
Белара		Хлормадинон	2,0
Мерсилон		Дезогестрел	0,15
Новинет		Дезогестрел	0,15
Логест		Гестоден	0,075
Линдинет 20		Гестоден	0,075
Минизистон 20		Левоноргестрел	0,1

* Схема традиционна - 21 день приема - 7 дней перерыв и т. д. Длительность цикла колеблется от 27 до 29 дней. Ряд фирм изготавливает упаковки из 28 таблеток, в которых последние 7 - либо плацебо, либо содержат препараты железа. Подобная форма выпуска исключает необходимость подсчета 7-дневного интервала для продолжения приема оче­редной упаковки.

** Укорочение безгормонального интервала до 4-х дней уменьшает колебания гормо­нального уровня и профилактирует проявления предменструального синдрома.

Трехфазные КОК

При назначении ОК следует руководствоваться показателямигормонального фено­типа пациентки: в зависимости от гестагенного или эстрогенного перевеса подбирается соответствующий препарат.

Различают три вида женского фенотипа, которые имеют достаточно выраженные внеш­ние проявления.

Женщинам со сбалансированным гормональным фоном целесообразно использовать препараты с суммарно уравновешенным биологическим действием (регулон, марвелон, ярина, мидиана, фемоден, ригевидон и др.). Побочные эффекты у женщин с биологическим балансом гормонов встречаются относительно редко.

Женщинам с перевесом эстрогенов целесообразно назначать:

Микродозированные КОК (новинет, линдинет 20, мерсилон, логест);

Клайра (содержит натуральный эстроген);

Ультра-микродозированные (нова-ринг, мирелль);

Гестагенные (мини-пили).

Для женщин с биологическим перевесом гестагенов, при гиперандрогении рекомендо­ваны низкодозированные препараты с гестагенным компонентом антиандрогенного действия: белара, мидиана, ярина, жанин. Не рекомендуются микродозированные монофазные КОК (джес, логест, мерсилон и др.), а также мини-пили (чисто гестагенные ОК), КОК с гестагенным компонентом андрогенного действия (левоноргестрел-содержащие) - минизистон, микрогинон, ригевидон, трирегол, тризистон, триквилар.